Острый панкреатит: симптомы, диагностика и лечение

Какие симптомы бывают?

Боль обычно возникает внезапно в средней части верхнего отдела живота и часто отдаёт в спину. При наклоне вперёд она может немного уменьшаться, в положении лёжа на спине — усиливаться. Часто бывают тошнота и рвота, при этом рвота обычно не приносит облегчения.

• Постоянная сильная боль в верхней части живота с отдачей в спину
• Тошнота, рвота, отсутствие аппетита
• Вздутие и болезненность живота
• Повышение температуры, учащённый пульс
• Пожелтение глаз или кожи при билиарной форме
• При тяжёлом течении: одышка, уменьшение количества мочи, спутанность сознания

Наиболее частые причины

• Камни желчного пузыря и желчный осадок (одна из самых частых причин)
• Употребление алкоголя
• Высокий уровень триглицеридов
• Некоторые лекарственные препараты
• Панкреатит после ЭРХПГ
• Высокий уровень кальция, травма, анатомические варианты
• Случаи без установленной причины (идиопатические)

Как ставится диагноз?

Согласно международному подходу, для диагноза необходимы минимум два из трёх признаков: типичная боль в животе; повышение амилазы или липазы примерно более чем в три раза выше верхней границы нормы; соответствующая картина при визуализации. Липаза остаётся повышенной дольше амилазы и обычно более информативна.

Степень повышения ферментов не отражает тяжесть болезни. Очень высокие значения могут сопровождать лёгкое течение, а пограничные — тяжёлое. Поэтому уровень ферментов сам по себе не является основанием для решения.

УЗИ выполняется практически всем пациентам: его главная задача — не показать поджелудочную железу, а выявить камни желчного пузыря и расширение желчных протоков. КТ с контрастом обычно информативнее после первых 48–72 часов — когда диагноз неясен или состояние не улучшается, как ожидалось; на очень раннем исследовании некроз может быть ещё не виден.

Критерии и обследования

Почему тяжесть оценивают в стационаре

Течение может измениться в первые дни. Картина, выглядящая лёгкой в начале, за 24–48 часов может перейти в потерю жидкости и нарушение дыхания, кровообращения или функции почек. Классификация тяжести основана на наличии и длительности органной недостаточности и на местных осложнениях.

Поэтому регулярно контролируют пульс, давление, диурез, насыщение кислородом и лабораторные показатели. Пациентов с органной недостаточностью или высоким её риском наблюдают в отделении интенсивной терапии. Тяжёлые случаи ведутся совместно хирургией, гастроэнтерологией, радиологией и реаниматологией.

Подходы к лечению

При лёгком течении лечение в основном поддерживающее: сбалансированная инфузионная терапия, адекватное обезболивание, устранение тошноты и возобновление питания через рот, как только пациент его переносит. Длительное голодание сегодня рутинно не рекомендуется; раннее постепенное питание переносится большинством пациентов хорошо.

Антибиотики применяют только при доказанной или обоснованно подозреваемой инфекции; профилактическое назначение обычно не рекомендуется. При развитии некроза предпочтительна отсроченная тактика, а при необходимости — пошаговый подход, начиная с наименее инвазивного метода (чрескожное или эндоскопическое дренирование).

Не менее важно устранение причины: своевременное удаление желчного пузыря при билиарной форме или коррекция высоких триглицеридов либо причинного препарата снижает риск повторного эпизода.

Когда рассматривается операция или вмешательство?

Решение индивидуально и учитывает клиническое течение, данные визуализации и сопутствующие заболевания. Стерильный (неинфицированный) некроз часто не требует вмешательства.

• При лёгком билиарном панкреатите холецистэктомию обычно планируют в ту же госпитализацию после стихания приступа
• При холангите или сохраняющейся обструкции желчных путей рассматривают ЭРХПГ
• При инфицированном некрозе или крупных симптомных скоплениях может потребоваться дренирование
• При повышении внутрибрюшного давления, кровотечении или ишемии кишки может понадобиться экстренная операция

Период после выписки

После выписки питание постепенно возвращают к обычному, рекомендуется отказ от алкоголя и завершение плана лечения причины. При возобновлении боли, повышении температуры, рвоте или желтухе требуется повторная оценка. Если причина не установлена, могут быть назначены МРХПГ или эндоскопическое УЗИ.