Wann wird bei gallensteinbedingter Pankreatitis die Gallenblase operiert?

Wie entsteht eine Gallenstein-Pankreatitis?

Ein kleiner Stein oder Gallengrieß aus der Gallenblase kann vorübergehend die Stelle verschließen, an der sich der Gallengang in den Darm öffnet. Dieser Verschluss stört den Abfluss des Pankreassekrets und löst einen Entzündungsprozess in der Bauchspeicheldrüse aus. Der Stein wandert meist von selbst in den Darm weiter, doch die Entzündung der Bauchspeicheldrüse hat dann bereits begonnen.

Welche Befunde sprechen für eine biliäre Ursache?

• Nachweis von Steinen oder Gallengrieß in der Gallenblase im Ultraschall
• Deutlicher Anstieg der Leberwerte, insbesondere des ALT
• Erhöhtes Bilirubin und erweiterte Gallenwege
• Frühere, gallenkolikartige Schmerzepisoden in der Vorgeschichte

Bei milden Fällen: Operation im selben Aufenthalt

Bei milder biliärer Pankreatitis lassen Schmerz und Enzymwerte nach, und die Patientin bzw. der Patient kann wieder essen. In dieser Phase empfehlen Leitlinien, statt einer Entlassung mit Operation erst Wochen später die laparoskopische Cholezystektomie noch im selben Krankenhausaufenthalt vorzunehmen. Randomisierte Studien zeigen, dass eine frühe Operation die Rate erneuter Schübe, Gallenkoliken und Wiederaufnahmen ins Krankenhaus senkt.

Die Operationsentscheidung bleibt dennoch individuell: Bei hohem Lebensalter, unkontrollierten Herz-Lungen-Erkrankungen oder schweren Begleiterkrankungen wird das Anästhesierisiko gesondert bewertet.

Bei schweren und nekrotisierenden Verläufen: Abwarten kann nötig sein

Bei schwerer Pankreatitis können sich Flüssigkeitsansammlungen oder Nekroseareale rund um die Bauchspeicheldrüse entwickeln. Eine Cholezystektomie in dieser Phase kann technisch schwierig und riskant sein. Deshalb wird die Operation bei bestehenden Ansammlungen in der Regel verschoben; die Chirurgie wird geplant, nachdem sich die Ansammlungen zurückgebildet haben oder nach Abkapselung mit einem eigenen Verfahren behandelt wurden.

Die Wartezeit richtet sich nicht nach einem festen Zeitplan, sondern nach Bildgebungsbefunden und der klinischen Erholung der Patientin bzw. des Patienten. Um während der aufgeschobenen Operation das Risiko eines erneuten Schubs zu senken, kann bei manchen Patientinnen und Patienten eine endoskopische Sphinkterotomie erwogen werden.

Welches Risiko birgt ein Aufschub der Operation?

Solange die Gallenblase in situ bleibt, besteht weiterhin die Möglichkeit, dass ein neuer Stein über denselben Mechanismus einen neuen Schub auslöst; dieses Risiko ist besonders in den ersten Wochen ausgeprägt. Wiederkehrende Schübe bedeuten nicht nur eine erneute Krankenhausaufnahme, sondern bergen auch die Möglichkeit eines schwereren Verlaufs. Ein Aufschub sollte daher medizinisch begründet sein und an einen klaren Plan gebunden werden.

Ändert sich die Reihenfolge bei einem Stein im Gallengang?

Liegen eine Cholangitis (Infektion der Gallenwege) oder eine fortbestehende Gallenwegsobstruktion vor, kann der endoskopische Eingriff vorgezogen werden. Fehlen diese Befunde und besteht nur ein mittlerer Verdacht auf einen Gallengangsstein, wird zunächst eine Bestätigung mittels MRCP oder Endosonografie bevorzugt; nicht jede Patientin bzw. jeder Patient erhält eine ERCP.

Auch eine Gallenwegsdarstellung während der Operation ist eine Option. Die Reihenfolge richtet sich nach den Möglichkeiten des Zentrums und den Befunden der Patientin bzw. des Patienten.

Wie wird entschieden?

• Milder Schub, keine Flüssigkeitsansammlung, Patientin/Patient kann essen → Cholezystektomie im selben Aufenthalt ist meist geeignet
• Schwerer Schub, Nekrose oder Flüssigkeitsansammlung vorhanden → Operation wird verschoben, Plan wird anhand der Bildgebung neu bewertet
• Cholangitis oder fortbestehende Obstruktion → zunächst endoskopische Behandlung der Gallenwege
• Hohes Operationsrisiko → anästhesiologische Bewertung und alternative Pläne werden besprochen