Was ist die nekrotisierende Pankreatitis? Das Step-up-Behandlungskonzept
Bei nekrotisierender Pankreatitis kann das Nekroseareal steril bleiben oder sich infizieren; diese Unterscheidung bestimmt die Behandlung. Bei steriler Nekrose wird die Mehrheit der Patientinnen und Patienten ohne Eingriff beobachtet, bei infizierter Nekrose kann neben der Antibiotikatherapie ein Eingriff notwendig werden. Der aktuelle Ansatz besteht darin, wenn es der Zustand der Patientin bzw. des Patienten erlaubt, die Abkapselung der Ansammlung abzuwarten und zunächst mit dem am wenigsten invasiven Verfahren – meist einer Drainage – zu beginnen und bei Bedarf zu einer Nekrosenentfernung überzugehen. Eine vorbeugende Antibiotikagabe wird nicht routinemäßig empfohlen.
Bei einem Teil der Patientinnen und Patienten mit akuter Pankreatitis entstehen im Bauchspeicheldrüsengewebe oder im umgebenden Fettgewebe Areale, die absterben; dieses Bild wird als nekrotisierende Pankreatitis bezeichnet. Der Verlauf unterscheidet sich von der milden Pankreatitis: Die Erholung kann Wochen dauern, und die Behandlungsentscheidungen beruhen nicht auf einer einzigen Operation, sondern auf einem stufenweisen Plan.
Wie wird die Nekrose erkannt?
Die Nekrose zeigt sich in der kontrastmittelverstärkten Computertomografie als nicht anreichernde Areale im Bauchspeicheldrüsengewebe oder als heterogene Ansammlungen im umliegenden Gewebe. Diese Befunde sind in den ersten Stunden möglicherweise noch nicht deutlich sichtbar; die Bildgebung ist deshalb meist erst nach den ersten Tagen aussagekräftiger.
Die revidierte Atlanta-Klassifikation beschreibt die Ansammlungen nach Inhalt und Dauer. Diese Definitionen liefern eine gemeinsame Grundlage für Behandlungsentscheidungen.
Sterile oder infizierte Nekrose?
Bei steriler Nekrose kann die Patientin bzw. der Patient fieberfrei bleiben und sich mit der Zeit erholen; bei den meisten ist kein Eingriff nötig. Eine infizierte Nekrose zeigt sich meist nach der zweiten Woche durch Fieber, erneut ansteigende Entzündungswerte und Verschlechterung des Allgemeinzustands; Gaseinschlüsse innerhalb der Ansammlung in der Bildgebung sprechen für eine Infektion.
Die Unterscheidung erfolgt nie durch einen einzigen Test allein, sondern anhand von klinischem Verlauf, Laborwerten und Bildgebung zusammen.
Der Stellenwert von Antibiotika
Eine vorbeugende Antibiotikagabe bei jeder Patientin, jedem Patienten mit nachgewiesener Nekrose wird in aktuellen Leitlinien nicht empfohlen; ein Nutzen konnte nicht gezeigt werden, während das Risiko resistenter Erreger und Pilzinfektionen zunimmt. Antibiotika werden erst bei Infektionsnachweis oder starkem klinischem Verdacht begonnen.
Warum wird das Abwarten bevorzugt?
In der Frühphase ist das Nekroseareal noch nicht klar vom umliegenden Gewebe abgegrenzt; in dieser Zeit vorgenommene ausgedehnte Eingriffe bergen ein Risiko für Blutungen, Organverletzungen und weitere Komplikationen. Mit der Zeit bildet sich eine Wand um die Ansammlung; diese Abkapselung wird meist nach der vierten Woche deutlich und macht den Eingriff sicherer.
Deshalb wird der Eingriff aufgeschoben, solange es der Zustand der Patientin bzw. des Patienten erlaubt; diese Zeit wird mit intensiver unterstützender Behandlung, Ernährungstherapie und engmaschiger Überwachung überbrückt.
Wie verläuft das Step-up-Konzept?
Bei diesem stufenweisen Vorgehen reicht bei einem erheblichen Teil der Patientinnen und Patienten allein die Drainage aus, sodass ein größerer Eingriff nicht nötig wird. Welcher Weg gewählt wird, hängt von Lage und Inhalt der Ansammlung sowie der Erfahrung des Zentrums ab.
- Erste Stufe: bildgesteuerte perkutane Katheterdrainage oder endoskopische transmurale Drainage
- Zweite Stufe: bei unzureichender Besserung schrittweise Entfernung des nekrotischen Gewebes über den erweiterten Kathetertrakt oder endoskopisch
- Dritte Stufe: bei ausgewählten Patientinnen und Patienten chirurgische Nekrosektomie
Notfallmäßige Ausnahmen
Abwarten ist nicht immer möglich. Bei einem abdominellen Kompartmentsyndrom, unkontrollierbarer Blutung, Darmperforation oder -ischämie sowie bei rasch fortschreitender infizierter Nekrose trotz Antibiotikatherapie kann der Eingriff vorgezogen werden. Diese Entscheidungen werden anhand des aktuellen Zustands der Patientin bzw. des Patienten getroffen.
Interdisziplinäre Betreuung
Die Behandlung der nekrotisierenden Pankreatitis erfordert das Zusammenwirken von Allgemeinchirurgie, Gastroenterologie, interventioneller Radiologie und Intensivmedizin. Der Behandlungsplan ist nicht starr, sondern wird anhand von Bildgebung und klinischem Verlauf laufend neu bewertet.
Anzeichen, die eine sofortige Abklärung erfordern
- Starke, in den Rücken ausstrahlende Oberbauchschmerzen, die seit Stunden anhalten
- Wiederholtes Erbrechen, sodass nichts bei sich behalten werden kann
- Fieber, Schüttelfrost oder Gelbfärbung von Augen bzw. Haut
- Atemnot, schneller Herzschlag oder niedriger Blutdruck
- Verwirrtheit, ausgeprägte Schwäche oder deutlich verminderte Urinausscheidung
Kaynaklar / Sources
- AGA Clinical Practice Update: Management of Pancreatic Necrosis. Gastroenterology.
- WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg.
- Banks PA, et al. Classification of acute pancreatitis — 2012: revision of the Atlanta classification and definitions. Gut. 2013.
- Tenner S, et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024.
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