Wann wird bei akuter Cholezystitis operiert?

Was ist eine akute Cholezystitis und wie wird sie erkannt?

Eine akute Cholezystitis entsteht meist, wenn ein Gallenstein den Ausgang der Gallenblase verlegt, mit Schmerzen im rechten Oberbauch, Druckempfindlichkeit, Fieber und Entzündungszeichen. Die Diagnose stützt sich auf klinische Untersuchung, Entzündungswerte im Blut und Ultraschallbefunde (Wandverdickung, perikolezystische Flüssigkeit, Steinnachweis).

Schweregradeinteilung nach den Tokyo Guidelines

Die Tokyo Guidelines (TG18) unterteilen die akute Cholezystitis in drei Schweregrade, die das Vorgehen bestimmen:

• Grad I (mild): keine Organdysfunktion, milde Wandentzündung — meist für frühe Operation geeignet
• Grad II (moderat): ausgeprägte lokale Entzündung (z. B. Symptome >4 Tage, deutliche Leukozytose, tastbare Masse) — Operation meist an erfahrenem Zentrum
• Grad III (schwer): begleitet von kardiovaskulärer, neurologischer, respiratorischer, renaler, hepatischer oder hämatologischer Organdysfunktion — Priorität ist intensivmedizinische Unterstützung und Infektionskontrolle

Warum wird eine frühe Operation bevorzugt?

Zahlreiche Studien und Metaanalysen zeigen, dass bei geeigneten Patienten eine früh (idealerweise innerhalb von 72 Stunden nach Symptombeginn) durchgeführte laparoskopische Cholezystektomie im Vergleich zur verzögerten Operation die Krankenhausverweildauer verkürzt, ohne die Gesamtergebnisse zu verschlechtern. Auch die WSES-Leitlinie 2020 (World Society of Emergency Surgery) empfiehlt bei Patienten mit niedrigem Risiko die frühe laparoskopische Cholezystektomie als Erstlinientherapie.

Vorgehen bei Patienten mit hohem OP-Risiko

Bei Grad-III-Erkrankung oder erheblichen Begleiterkrankungen (hohes Alter, unkontrollierte Herz-Lungen-Erkrankung, Sepsis) kann das Risiko einer Notfalloperation erhöht sein. In diesen Fällen können Antibiotika zusammen mit einer perkutanen Cholezystostomie (bildgesteuert eingelegter Drainagekatheter in die Gallenblase) eine vorübergehende Drainage ermöglichen; nach Stabilisierung wird eine geplante Cholezystektomie erwogen. Bei manchen Hochrisikopatienten bleibt die Cholezystostomie die endgültige Lösung.

Was passiert, wenn die Operation verzögert wird?

Nach Ablauf des 72-Stunden-Fensters kann die fortschreitende Entzündung mit zunehmenden Verwachsungen und Gewebebrüchigkeit die Operation technisch erschweren. In solchen Fällen kann der Chirurg entweder die Operation verschieben und die Entzündung zunächst mit Antibiotika 'abkühlen', oder — falls eine sichere Präparation intraoperativ nicht möglich ist — auf sichere Alternativtechniken wie die subtotale Cholezystektomie zurückgreifen, entsprechend den Prinzipien des SAGES Safe Cholecystectomy Program.

Wie läuft die Entscheidung in der Praxis ab?

Nach der Aufnahme werden durch Untersuchung, Blutwerte, Ultraschall und bei Bedarf weiterführende Bildgebung Krankheitsstadium festgelegt. Anästhesierisiko, Begleiterkrankungen und Symptomdauer werden gemeinsam abgewogen, um zwischen früher Operation, Operation nach kurzer medizinischer Stabilisierung oder geplanter Operation nach Drainage zu entscheiden — individuell für jeden Patienten.