Когда выполняется операция при остром холецистите?

Что такое острый холецистит и как его распознают?

Острый холецистит обычно развивается, когда камень перекрывает выход из желчного пузыря: появляются боль в правом подреберье, болезненность при пальпации, лихорадка и воспалительные изменения. Диагноз ставится на основании осмотра, анализов крови и УЗИ (утолщение стенки, перипузырная жидкость, камни).

Градация тяжести по Tokyo Guidelines

Tokyo Guidelines (TG18) выделяют три степени тяжести, определяющие тактику:

• Grade I (лёгкая): нет органной дисфункции — обычно подходит для ранней операции
• Grade II (средняя): выраженное местное воспаление (симптомы >4 дней, высокий лейкоцитоз, пальпируемый инфильтрат) — операция в опытном центре
• Grade III (тяжёлая): сопровождается сердечно-сосудистой, неврологической, дыхательной, почечной, печёночной или гематологической дисфункцией — приоритет интенсивная терапия и контроль инфекции

Почему предпочтительна ранняя операция?

Исследования и метаанализы показывают, что у подходящих пациентов ранняя лапароскопическая холецистэктомия (в идеале в первые 72 часа) сокращает срок госпитализации по сравнению с отсроченной операцией, не ухудшая исходов. Рекомендации WSES 2020 также советуют раннюю операцию как метод первой линии у пациентов низкого риска.

Тактика при высоком хирургическом риске

При Grade III или значимых сопутствующих заболеваниях (пожилой возраст, декомпенсированные сердечно-лёгочные болезни, сепсис) риск экстренной операции повышен. В таких случаях антибиотики в сочетании с чрескожной холецистостомией обеспечивают временное дренирование; после стабилизации рассматривается плановая холецистэктомия. У части пациентов высокого риска холецистостомия может остаться окончательным решением.

Что если операция откладывается?

После 72 часов прогрессирующее воспаление, спайки и хрупкость тканей делают операцию технически сложнее. Хирург может сначала «охладить» воспаление антибиотиками либо, если безопасная диссекция невозможна, применить безопасные альтернативы, например субтотальную холецистэктомию, в соответствии с принципами SAGES Safe Cholecystectomy Program.

Как принимается решение на практике?

После госпитализации осмотр, анализы, УЗИ и при необходимости дополнительная визуализация определяют стадию заболевания. Анестезиологический риск, сопутствующие болезни и длительность симптомов оцениваются вместе, чтобы выбрать между ранней операцией, операцией после краткой стабилизации или плановой операцией после дренирования.