Akut Kolesistitte Ameliyat Ne Zaman Yapılır?

Akut kolesistit nedir ve nasıl tanınır?

Akut kolesistit; genellikle safra kesesi taşının kese çıkışını tıkaması sonucu gelişen, sağ üst karın ağrısı, hassasiyet, ateş ve iltihap bulgularıyla seyreden bir tablodur. Tanı; klinik muayene, kan tetkiklerinde iltihap belirteçleri ve ultrasonografi bulgularının (duvar kalınlaşması, perikolesistik sıvı, taş varlığı) birlikte değerlendirilmesiyle konur.

Tokyo Kılavuzu'na göre ağırlık derecelendirmesi

Tokyo Kılavuzları (TG18), akut kolesistiti üç ağırlık derecesine ayırır ve tedavi yaklaşımını bu sınıflamaya göre yönlendirir:

• Grade I (hafif): Organ disfonksiyonu yok, kese duvarında hafif iltihabi değişiklik; genellikle erken cerrahiye uygun
• Grade II (orta): Belirgin lokal iltihap (örn. 4 günden uzun semptom, belirgin lökositoz, palpe edilen kitle); cerrahi genellikle deneyimli merkezde uygulanır
• Grade III (ağır): Kardiyovasküler, nörolojik, solunumsal, renal, hepatik veya hematolojik organ disfonksiyonu eşlik eder; öncelik yoğun bakım desteği ve enfeksiyon kontrolüdür

Neden erken cerrahi tercih edilir?

Çok sayıda çalışma ve meta-analiz, uygun hastalarda semptom başlangıcından itibaren erken dönemde (mümkünse ilk 72 saat içinde) yapılan laparoskopik kolesistektominin; geciktirilmiş cerrahiye kıyasla hastanede kalış süresini kısalttığı ve genel sonuçları olumsuz etkilemediğini göstermiştir. World Society of Emergency Surgery (WSES) 2020 kılavuzu da düşük riskli hastalarda erken laparoskopik kolesistektomiyi ilk basamak tedavi olarak önermektedir.

Ameliyat riski yüksek hastalarda yaklaşım

Grade III hastalık veya ciddi eşlik eden hastalığı (ileri yaş, kontrolsüz kalp-akciğer hastalığı, sepsis tablosu gibi) olan hastalarda acil cerrahi riski artabilir. Bu durumda antibiyotik tedavisi ile birlikte perkütan kolesistostomi (deri yoluyla safra kesesine drenaj kateteri yerleştirilmesi) ile geçici drenaj yapılabilir; genel durum düzeldikten sonra planlı kolesistektomi değerlendirilir. Bazı yüksek riskli hastalarda ise kolesistostomi kalıcı çözüm olarak kalabilir.

Ameliyat gecikirse ne olur?

72 saatlik pencere kaçırıldığında iltihabın ilerlemesi, dokularda yapışıklık ve kırılganlık artışı nedeniyle cerrahi teknik olarak zorlaşabilir. Bu gibi durumlarda cerrah; ameliyatı erteleyip önce antibiyotik tedavisi ile 'soğutma' stratejisini, ameliyat sırasında güvenli diseksiyonun mümkün olmadığı durumlarda ise SAGES Safe Cholecystectomy Program prensipleri doğrultusunda subtotal kolesistektomi gibi güvenli alternatif teknikleri değerlendirebilir.

Karar süreci nasıl işler?

Hastaneye başvuru sonrası muayene, kan tetkikleri, ultrasonografi ve gerektiğinde ileri görüntüleme ile hastalığın evresi belirlenir. Anestezi riski, eşlik eden hastalıklar ve semptom süresi birlikte değerlendirilerek erken cerrahi, kısa süreli tıbbi stabilizasyon sonrası cerrahi veya drenaj sonrası planlı cerrahi seçeneklerinden biri hastaya özgü olarak belirlenir.